Fotosensibilità indotta dai farmaci ovvero le medicine che vi cambiano i connotati.

a cura di Mauro Miceli ed Elisabetta Villa

Solitamente durante il periodo estivo si pone un’attenzione particolare alla cura, alla salute e alla prevenzione della nostra pelle, la quale è costantemente sottoposta ad attacchi da agenti esterni come i raggi UV del sole.
Purtroppo durante questo periodo un problema che potrebbe verificarsi per tutti coloro che seguono terapie farmacologiche prescritte o consigliate al banco della farmacia è costituito dalla foto-sensibilizzazione da farmaci o comunque da molecole o principi attivi presenti anche in certi preparati fitoterapici, erboristici o nutraceutici, che spesso e non sempre in maniera appropriata, sono definiti come integratori alimentari. Negli ultimi anni si sta registrando un incremento dell’incidenza di reazioni di fotosensibilità dovute a farmaci sistemici o topici, profumi, cosmetici o piante medicinali.
Bisogna inoltre precisare che contro le reazioni cutanee da fotosensibilità da farmaci non c’è crema solare che possa funzionare.
Questa fotosensibilità va intesa come una reattività esagerata per esposizione alle radiazioni solari in uno spettro d'azione che generalmente risulta innocuo per la maggior parte dei soggetti. Le reazioni fotosensibili sono limitate a parti specifiche dello spettro elettromagnetico e si verificano principalmente nell'intervallo specifico dei raggi UVA (lunghezza d'onda 315-400 nm), sebbene alcuni farmaci producano fotosensibilità all'esposizione alla radiazione UVB (280-315 nm) o persino alla luce visibile (400-740 nm). È stato inoltre descritto anche un effetto combinato di diverse lunghezze d'onda.
In genere i meccanismi che stanno alla base di questo fenomeno, compreso anche il fenotipo di reazione ovvero il “fototipo”, possono suddividersi in dermatiti di tipo fototossico e di tipo fotoallergico; nel primo caso si ha un danno dovuto soprattutto alla formazione di specie reattive dell'ossigeno che inducono danno tissutale e le alterazioni a livello cutaneo si manifestano come scottature di grado più o meno intenso e si sviluppano in poche ore, mentre nelle nel caso di reazioni fotoallergiche esse si manifestano anche alcuni giorni dopo con caratteristiche analoghe ad un eczema, possono presentarsi sia livello topico che sistemico, e possono richiedere una diagnosi clinica appropriata. Per quanto figura le zone colpite non si salva nulla, il connubio sole-farmaco non fa prigionieri, vale tutto dalle articolazioni alla schiena, fino al viso e al collo.
In ogni caso risulta molto importante seguire una regola che vale a prescindere ovvero evitare l'esposizione nelle ore in cui vi è la massima concentrazione di un certo tipo di radiazioni nocive, quali UVB e UVC, in particolare tra le 11 e le 15.

Ma vediamo queste reazioni più nel dettaglio.
Le reazioni fototossiche hanno un'incidenza maggiore rispetto alle reazioni fotoallergiche e possono teoricamente verificarsi in qualsiasi individuo esposto al rispettivo agente e alle radiazioni, se la dose di uno dei due fattori coinvolti supera una soglia critica; quindi le reazioni fototossiche sono un fenomeno dose-dipendente rispetto sia al farmaco che all'esposizione alla luce. Le reazioni cutanee variano a seconda del foto-sensibilizzatore responsabile (farmaco) e del suo rispettivo bersaglio intracellulare, con alcuni sensibilizzanti che colpiscono persino più siti. L'eritema è la manifestazione clinica più comune e può essere classificato in base al suo esordio come eritema immediato, ritardato (12-24 ore) o tardivo (24-120 ore). L'eritema a insorgenza ritardata è spesso definito con "scottatura solare esagerata". Le reazioni immediate includono sensazioni di bruciore o formicolio ed edema. Iperpigmentazione e teleangectasia (ingrossamenti dei vasi sanguigni) sono ulteriori caratteristiche a lungo termine. Il danno tissutale fototossico è caratterizzato istologicamente da edema dermico, discheratosi (condizione cutanea causata da un'alterazione del processo di cheratinizzazione che può interessare le cellule dell’epidermide, lo strato più superficiale della pelle, o le mucose) e necrosi dei cheratinociti (tipo di cellule estremamente abbondanti dell’epidermide e hanno principalmente una funzione protettiva da aggressioni di organismi patogeni, calore, radiazioni UV, perdita d'acqua). A causa della sua natura non immunologica, la fototossicità può verificarsi solo nelle aree cutanee che ricevono luce.

Una reazione fotoallergica è invece una reazione di ipersensibilità di tipo IV ( il danno tissutale è prodotto dall'attivazione di cellule del sistema immunitario (linfociti T) a 12-72h dal contatto con l'antigene) mediata dalle cellule e può verificarsi solo in pazienti precedentemente sensibilizzati. Tali reazioni sono rare rispetto alle reazioni fototossiche, ma hanno una dose soglia bassa simile alle reazioni di ipersensibilità cutanea non foto-indotta. Le fotoallergie si presentano come eruzioni eczematose in aree della pelle esposte alle radiazioni, ma possono non avere la netta delineazione delle lesioni fototossiche e non si verificano prima di 24-72 ore dall'esposizione. Una caratteristica importante che distingue le reazioni fotoallergiche da quelle fototossiche è il tipico schema "crescendo" delle manifestazioni cutanee, che è una caratteristica tipica delle reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato della pelle. Ciò implica che nelle reazioni fotoallergiche i cambiamenti cutanei aumentano durante il corso della malattia, con un picco a circa 48-72 ore dall'insorgenza dei sintomi (schema crescendo). Ciò è diverso nelle reazioni fototossiche, in cui i sintomi clinici mostrano un rapido aumento fino alla massima manifestazione clinica dopo circa 24-48 ore di esposizione ai raggi UV, a cui segue una graduale diminuzione per alcuni giorni (modello decrescendo).
Ma quali sono i farmaci maggiormente coinvolti?
Grazie a studi che risalgono al 1897, con la prima associazione tra farmaco e reazione fotosensibile, fino ad oggi si è riusciti a ottenere un elenco dei farmaci maggiormente coinvolti. (Tab. 1)

Tabella 1

Il grafico 1 seguente illustra la distribuzione relativa delle sette classi di farmaci maggiormente coinvolta e offre una prospettiva farmacologica. Tuttavia, questa distribuzione può essere fuorviante da un punto di vista clinico. Le categorie "Sistema nervoso" e "Anti-infettivo" comprendono entrambe diversi farmaci che sono stati sviluppati storicamente ma hanno poca o nessuna importanza nella routine clinica quotidiana.

Grafico 1

I fotosensibilizzanti ad azione cardiovascolare, antinfiammatoria ed endocrinologica sono attualmente farmaci altamente prescritti nella pratica medica comune. A questo elenco andrebbero aggiunti anche alcuni fitoterapici come per esempio la curcumina della Curcuma Longa, la quale è capace di impartire un bella doratura alla pelle quando l’esposizione solare è fatta nelle ore adeguate ma fotosensibilizza notevolmente se ci si espone nella famigerata fascia a rischio suddetta, ovvero dalle 11 alle 15 in particolare; a questa si possono aggiungere anche altre piante dotate di proprietà medicamentose quali Iperico, Angelica, Levistico, Visnaga, Anice Stellato, Cumino, come pure certi oli essenziali quali quello di Arancio amaro e di Bergamotto, altamente fotosensibilizzanti se applicati sulla cute.
In condizioni estremamente gravi, spesso ripetute, inoltre la fotosensibilità indotta da farmaci può portare a quella che viene definita foto-carcinogenesi, ovvero lo sviluppo di neoplasie. La relazione tra l'uso di farmaci fotosensibili e un aumento del rischio di sviluppare un cancro della pelle è probabilmente multifattoriale. Tali fattori includono la suscettibilità alle radiazioni solari, l'età del paziente, la dose cumulativa e/o la durata del trattamento, nonché altri fattori ancora sconosciuti. Ad esempio, l'amiloride (un diuretico con un assorbimento massimo nello spettro UVA) è stato associato a un aumento dose-dipendente del tasso di sviluppo di carcinomi a cellule squamose (SCC).
Altri farmaci per i quali è stato segnalato un aumento del rischio di cancro della pelle includono: FANS e fluorochinoloni, diuretici tiazidici, tetracicline, amiloride, amiodarone, azatioprina, vemurafenib e voriconazolo. L'aumento del rischio di cancro della pelle dopo la somministrazione di farmaci fotosensibilizzanti è probabilmente più alto per SCC e melanoma che per lo sviluppo di carcinoma basocellulare (BCC), sebbene per alcuni farmaci ci siano studi che suggeriscono un aumento del rischio anche per BCC, come amiodarone, ciprofloxacina o tetraciclina. Tuttavia, i dati disponibili sono contrastanti in diversi casi. Ad esempio, l'uso di FANS è stato associato a un rischio ridotto di SCC e melanoma, soprattutto con l'uso a lungo termine.
In tale contesto ci preme ricordare come in più studi retrospettivi fatti diversi anni or sono, e pubblicati da importanti riviste mediche, era emersa un’alta incidenza di carcinomi alla mammella e di melanoma nelle donne australiane, dovuto al fatto che il loro fototipo cutaneo, caratteristico della donna di origine celtica, fosse stato ripetutamente esposto alle radiazioni solari tipiche dei tropici e ciò avesse inciso in maniera determinante nello sviluppo di queste patologie neoplastiche.
Per riassumere, si può affermare che, sebbene sembrino esserci dati epidemiologici contrastanti sul rischio foto-carcinogeno dovuta alla prescrizione a lungo termine di farmaci fotosensibilizzanti, un numero crescente di studi dimostra che esiste probabilmente una correlazione positiva tra foto-tossicità e foto-carcinogenesi che richiede particolare cautela nei pazienti immunocompromessi o immunodepressi.
In conclusione per scongiurare qualsiasi tipo di fotosensibilità risulta importante documentarsi sempre prima dell’assunzione sia dal foglietto illustrativo presente nel medicinale o, quando questo assente come può capitare per alcuni preparati erboristici o in prodotti nutrizionali, chiedendo lumi al medico di famiglia o al farmacista di fiducia, oppure consultare le direttive dettate dall’Agenzia del Farmaco (AIFA): in tal modo riuscirete così ad evitare di dover cambiare la foto sul documento d’identità….