Iscrizione singola

Inserisci le informazioni nel modulo sottostante per elaborare la registrazione per l'evento 2° CONGRESSO DI MEDICINA ESTETICA, RIGENERATIVA E ANTIAGING.

Professione *

Presso: *

Specializzazione

Cognome *

Nome *

Luogo di nascita *

Data di nascita *

Telefono *

Email *

fatturazione

Nome/ragione sociale

Via/Viale/Piazza

Città

Provincia

C.A.P

C.F

Partita I.V.A

Codice destinatario

PEC

ECM *

Registrandosi a questo evento e accettando l'informativa sulla privacy, l'utente accetta che questo sito Web memorizzi le informazioni.